(Local, data)
Ao Diretor do (Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde)
c/c Ao Secretário Municipal de Saúde.
Prezado Senhor,
Em (data), compareci ao (nome do estabelecimento de saúde), localizado à (endereço), para agendar uma consulta com (especificar se a consulta desejada é com clínico geral, oftalmologista, ginecologista, ortopedista, entre outros).
Após aguardar pelo agendamento, fui informado(a) que teria de esperar até (data agendada) para ser atendido(a) pelo médico, o que pode implicar em sério prejuízo à minha saúde.
Essa excessiva demora representa ofensa à Constituição Federal (em especial aos artigos 1º, inciso III, 5º caput, 196 e 198, inciso II), que estabelece como fundamento do país democrático em que vivemos a dignidade da pessoa humana e dispõe ser a saúde um direito de todos e um dever do Estado, que tem a obrigação de proporcionar um atendimento integral.
Fere também a Lei que criou o SUS - Sistema Único de Saúde (Lei 8080/90) que garante o acesso aos serviços de saúde de maneira eficaz e sem qualquer discriminação.
Diante do exposto, solicito providências no sentido de que a consulta da qual necessito seja agendada e realizada em prazo razoável, (você pode sugerir um prazo de 5 a 20 dias, dependendo da gravidade da situação), sob pena de ser colocada em risco minha saúde.
Certo(a) de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de cidadão (ã), agradeço antecipadamente. Informo que caso não seja atendida minha solicitação serão adotadas as medidas cabíveis.
Atenciosamente,
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(Nome, assinatura, meios de contato – telefone, endereço, fax, e-mail)